Takové i jiné otázky teď řeší i na ministerské úrovni primář interního oddělení ostrovské nemocnice MUDr. Václav Pospíšil, který je členem výboru odborné Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP). Sympatický šedesátník, který má zálibu v létání, jachtingu, astronavigaci a je členem Společnosti pro studium japonského meče, odpovídal na otázky Deníku.

Pane primáři, na interním oddělení Nemocnice Ostrov pracujete od roku 2007. Jak se za tu dobu změnil přístup pacientů v péči o vlastní zdraví?

Nemyslím, že by se nějak změnil. To co mi vidíme a považujeme třeba za nějakou změnu, tak se změnila dostupnost informačních technologií pro širokou veřejnost. Procenta pacientů, kteří dbali o své zdraví rozumným způsobem a těch pacientů, kteří se o něj starali jako opičí matky způsobem úplně nesmyslným, případně hypochondrů, kteří se domnívají, že už vlastně umřeli, je stejný jako před 50 lety. Jen my o všem mnohem více víme a oni se mnohem snáze domlouvají o svých starostech, třeba na facebooku, kde je můžeme sledovat a budí to dojem masovosti. Jsou také dobrou potravou pro novináře, kteří nevědí o čem psát, tak masíruji veřejnost informacemi o problémech, o kterých se dozvěděli.Jsem stoprocentně přesvědčený, že populace v době Karla IV.měla stejný potenciál, jako má ta naše. My si můžeme myslet po tak dlouhém vývoji, například od středověku, že jsme inteligentnější než naši předchůdci, ale není to pravda. My jen jeden druhého navzájem zahlušujeme nepodstatnými informacemi a zdá se nám, že toho řešíme mnohem více a že ty věci jsou důležitější. Ale to vůbec není pravda.

Přesto si myslím, že dnes mnohem více lidí dbá o svoje zdraví, cvičí…

Ale to bylo vždycky. Je sice hodně lidí, kteří běhají. Ale tento druh trávení volného času byl populární vždy. Naše republika je hodně specifická obdobím totality, kterým jsme prošli a které deformovalo naše životy. Možná dnes více lidí běhá, ale je to otázka… Ta masovost k přístupu ke sportu a jeho finanční podpora už dnes není. Skoro bych se nebál říct, že počet aktivně se pohybujících lidí byl dříve větší, než je dnes nebo zůstal stejný. Má to jinou formu a ideologii. Ale myslím, že kdo se hýbat nechce, tak to nedělá ani dnes a nezačal by nikdy.

Jak vy pečujete o své zdraví?

Děkuji za optání. O své zdraví ale zatím nějak cíleně nepečuji. Raduji se z toho, že jsem relativně zdráv. Zdráv natolik, že mám zdravotní způsobilost pro pilotní licenci, pro průkaz námořního kapitána, pro zbrojní průkaz, řidičský průkaz. Díky tomu jsem pravidelně několikrát ročně kontrolován a zatím je to dobré.

Velice často se dnes mluví o jídelníčcích. Jak si hlídáte to, co jíte?

Tady je veliký rozpor v tom co bych chtěl a v tom co mi mé pracovní zařazení dovolí. Každé druhé odpoledne nebo noc sloužím. Takže se snažím držet zásady všeho s mírou. Když zkoumáme podstatu jednotlivých diet a nepočítám jen ty medicinální, které jsou předepsány ze zdravotních důvodů a jsou součástí léčby, tak neexistuje žádná strava či dieta, která by byla vysloveně zdravá a -až na určité výjimky - která by byla nezdravá. Zdraví lidé mají veliký potenciál konzumovat fast food nebo paleolitickou stravu a obojí ti strávníci přežijí bez problémů. Je ale třeba u všeho najít tu pravou míru, která dotyčnému bude vyhovovat. Pokud využiji fast food k tomu proč byl zřízený a v nouzi a ve spěchu se tam najím, protože nic jiného nestíhám, tak proč ne. Pokud zachováme technologickou vyváženost při přípravě, tak zjistíme, že z hlediska obsahu tuků, cukrů a bílkovin, takhle strava nemá chybu. Není ale důvod se ve fast foodu přejídat. Pokud jsem zdráv a přestanu jíst maso, nebo začnu držet bezlepkovou dietu a začnu tvrdit jak je mi dobře, tak fajn, to je rozhodnutí mé mysli, i když zdravotní opodstatnění to nemá. Ale ne všechny informace, které si přečtete na internetu,jsou spolehlivé, to spíš naopak. Člověk musí rozumně uvažovat, pak se může dozvědět to pravé.

Vy jste členem výboru Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče – SKVIMP - co tam aktuálně řešíte?

SKVIMP je odborná společnost, která je součástí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Řešíme problémy týkající se klinické výživy a metabolismu. Naše práce má několik základních cílů. Je to například formulovat doporučení, jakým způsobem nejefektivněji postupovat v zajištění nutriční podpory v různých stavech podvýživy či nemocech. Pořádáme odborné kongresy a odborná setkání a účastníme se setkání podobných odborných společností. V rámci postgraduálního vzdělávání lékařů zajišťujeme odborný - certifikovaný kurz, zakončený zkouškou víceméně na úrovni specializační atestace. Tento kurz a absolvovalo už téměř 200 lékařů z celé republiky. Kromě toho také řešíme legislativu, zejména týkající se úhrad péče spojené s řešením podvýživy a souvisejících nemocí. Využíváme přitom i řadu zahraničních poznatků, protože farmakoekonomiku, která tyto problémy zkoumá a kvantifikuje, u nás moc neumíme, tedy spočítat jestli ta nebo ona léčba přinese ekonomický profit nebo ne. U nás jsme zvyklí vše hodnotit velice krátkozrace, hodnotí se aktuální cena, ale neporovná se to, co společnost ve skutečnosti stojí nejen léčba, ale další okolnosti, ztráta pracovního potenciálu, snížení příspěvku do státního rozpočtu po dobu nemoci a naopak i vzdálené, zdánlivě nesouvisející náklady. V některých jiných zemích to funguje. Například ve Velké Británii mají ekonomické hodnocení postupů ve zdravotnictví velice propracované.

Kolik má členů?

Naše společnost má asi 450 členů. Tak jako ve všech odborných společnostech vede a agendu řídí výbor společnosti. Shodou okolností jsem i já členem výboru SKVIMP. Našimi členy jsou lékaři z celé republiky i ze zahraničí, kteří se buď živí či se zajímají o klinickou výživu či různé problémy intenzivní medicíny, zejména z pohledu látkové výměny – metabolizmu. Společně se snažíme identifikovat problémy, hledat a nabízet řešení, dávat doporučení, podporujeme mezioborovou spolupráci, zejména s dalšími odbornými společnostmi. Patří sem samozřejmě nemocniční strava, která je součástí léčebné výživy. V této části práce intenzivně spolupracujeme s asociací nutričních terapeutek, které jsou v řetězci odborných poskytovatelů nutriční péče nezastupitelné.

O kolik se prodraží péče o pacienta, pokud nebude dostatečně živený?

To by právě byl úkol pro farmako ekonomickou studii. Pacienti jsou z hlediska ekonomiky pro společnost neprospěšní, protože nepracují a jsou společnosti tak říkajíc „na krku“. Zmíněné studie z Velké Británie jsou velice zajímavé. Například jim vyšlo, že správná klinická výživa je třetí nejekonomičtější postup z asi 60 hodnocených nejčastějších léčebných postupů, které v medicíně jsou. Je to velice překvapivé, obzvláště potom, když bylo opravdu velice pečlivě spočítáno, co se vyplatí a co se nevyplatí.Nejvíc se vyplatí léčit arteriální hypertenzi – vysoký tlak, velice se vyplatí hormonální antikoncepce, ta je na druhém místě z pohledu ekonomiky. Třetí nejekonomičtější z mnoha způsobů léčby a postupů v medicíně je překvapivě správně aplikovaná klinická výživa. Díky tomu, že je člověk špatně živený, prodlužuje se mu pobyt v nemocnici, zhoršuje se hojení ran po úrazech a operacích, pacient je náchylný k dalším komplikacím, hlavně infekcím. Jeho návrat k produktivní práci se oddaluje. To naše zdravotní pojišťovny vůbec neřeší. Úkolem naší společnosti je pak předávat tyto argumenty poskytovatelům zdravotní péče – zdravotním pojišťovnám a státním institucím, čímž se snažíme zracionalizovat pohled na poskytování nutriční podpory.

Momentálně jednáte o této problematice i s ministrem zdravotnictví. Jaké jsou výsledky?

Jednání s panem ministrem vidím jako velice pozitivní. Vše bylo iniciováno mediální kampaní výživových poradců, kteří dospěli k názoru, že strava, která je podávána pacientům v nemocnici, je nezdravá. Ministr dal prostor, abychom se nepodloženým informacím postavili. Sezval si všechny, kteří k tomu mají co říct, naši společnost, zástupce asociace nutričních terapeutek, odborníky na výživu z hlediska potravinářského, z VŠCHT, a zástupce některých významnějších nemocnic. Aniž bychom se předem domluvili, tak jsme se shodli, že nemocniční strava není o tom, co nám právě chutná, zejména na akutních lůžkách, kde pacienti leží jen krátkou dobu a mají závažné zdravotní problémy.Pokud pacient tyto problémy nemá, ale touží po zdravé stravě,není to problém, jen to nemá racionální základ. Pacientovi to nepomůže, ale ani neublíží. Je to stejné, jako když někdo žádá halal jídlo či vegetariánskou dietu. Požadavek byl vyřešen doplněním systému nemocničních diet o dietu „D3 Fit“. Ta je určená pro pacienty, kteří nemají příjem potravy nijak zdravotně omezen a preferují přitom „zdravou výživu“. Což je termín, který vlastně není nikde nijak definován, ale většinou se tím rozumí strava s větším podílem zeleniny, méně sacharidů, dostatek kvalitních bílkovin atd.Není problém, aby to nemocnice začaly vařit. Ale to nic nemění na tom, že klasická nemocniční dieta, která je sestavená na základě změn metabolických pochodů při určitých nemocech, je tou nejvhodnější nemocniční stravou.

Jaké máte při jednání další cíle?

Schůzka o dietě „FIT“ byl odrazový můstek pro jednání o nemocničních dietách obecně a hlavně o problémech stravování v nemocnicích, jak je vidíme z pozice specializovaných lékařů nutricionistů a současně z pohledu nutričních terapeutek, bez kterých by podobnou diskusi nebylo možné kvalifikovaně vést. Schůzky na ministerstvu už proběhly dvě, ta druhá v prosinci, a tak jak se problémy budou řešit, jsou plánovány další. Došlo k velkému posunu. Tato diskuse má velkou výhodu v tom, že díky ní vznikla ta široká pracovní skupina odborníků jak lékařských, sesterských i provozních a potravinářských a která se na klíčových problémech nemocničního stravování shodla. Za hlavní problémy stravování v nemocnicích nevidíme systém diet, ale hlavně pozici a dostupnost nutričních terapeutek. Dalším důležitým tématem je výše takzvané stravovací jednotky, což je částka, kterou zdravotnický systém dává na stravu jednoho pacienta na jeden den. Ta je někde 60 korun a někde 90 korun, z toho se skládá jídlo pro jednoho pacienta na 24 hodin. Jídlo pro pacienty musí splňovat mnoho nároků, nejen prostý obsah cukrů, tuků a bílkovin. Pro účinnější identifikaci podvyživených pacientů v systému úhrad DRG navrhujeme zavést tzv. signální kódy podvýživy, které by mohly napomoci úpravě úhrad v tomto systému s cílem nasměrovat platby a prostředky tam, kde se skutečně spotřebovávají ve prospěch pacienta.

Řešíte také nedostatek nutričních terapeutek?

Ano. Nutriční terapeuti či terapeutky jsou vysokoškolsky vzdělaní odborníci, jejichž hlavní náplní práce je péče o stravování v nemocnici. Tabulky pracovníků dané zdravotními pojišťovnami ale nepočítají s tím, že by nutriční terapeutky byly u lůžka pacientů, i když v západních zemích je to standard. Nyní jsou nutriční terapeutky, jak se říkalo dřív „dietní sestry“,alokované do stravovacích provozů, kde samozřejmě také musejí být. Zvýšit počet nutričních terapeutek tak, aby mohly docházet za pacienty na oddělení, bývá považováno za zbytečné náklady, ale opak je pravdou. Cílená nutriční péče o pacienta by dokázala předejít mnohým komplikacím, které pak musí řešit lékař a které zvyšují náklady na léčbu. Pouze tam kde je v nemocnicích osvícené vedení, tam mají nutričních terapeutek víc, takže chodit za pacienty a řešit problémy jejich diet mohou. Naším cílem je, aby byl počet potřebných nutričních terapeutek, jejichž náplní bude přímo péče o pacienty na odděleních,tabulkově určen.

Podaří se to?

Jsem velký optimista, protože pan ministr k tomu přistupuje velice vstřícně a argumenty, které přinášíme, hodnotí racionálně a pomáhá navrhovat další řešení a nejúčinnější postupy, jak se zmíněných cílů nakonec dobrat.

Řešili jste také otázku výživových poradců?

Výživoví poradci vlastně všechno začali, ale je to velký problém. Výživový poradce je nelicencovaná pozice či živnost a tak se jím může stát kdokoliv, kdo chce. Není potřeba žádné školení, kvalifikace, odbornost, jen sebevědomí a pocit, že dotyčný chce a bude druhým radit, co je správné a co ne. A třebas za to i brát peníze. Dnes to dělá i jakýkoliv blogger. Odevšad slyšíme, co máme dělat a co ne, co je a co není „správné“. Když se na to podíváme z hlediska odborného, tak velká část takových rad jsou, když ne lži, tak zavádějící a nepodložené informace. Současná kampaň za zdravou výživu, je jen mediální bublina. Naše populace věří velké spoustě falešných zpráv za všech oborů. Příkladem je třeba očistná kůra sestávající z pití destilované vody. Podle doporučení má člověk pít po určitou dobu jen destilovanou vodu, nic jiného nepřijímá. Kdyby to skutečně někdo dodržel, bude bezprostředně ohrožen na životě. S jedním takovým propagátorem jsem se dokonce už i soudil.

Řešíte také problém spojený s podvýživou?

Samozřejmě, to je těžiště naší práce. Podvýživa, která je spojena s nemocí, ať už ji způsobí nebo přispívá ke vzniku či horšímu průběhu nemoci, je v našich nemocnicích mnohem častější, než si dokážeme představit. Některé studie hovoří o tom, že jde až o 30 procent pacientů. Některé skeptičtější studie hovoří až o 60 procentech, což se týká interních oddělení a následné péče. Problém je v tom, že pro toho, kdo drží pytel s penězi ve zdravotnictví, podvýživa není problém. Jak jsem se opakovaně setkal při jednáních o úhradách zdravotní péče, zdravotních pojišťovny se už například několik let brání hrazení umělé výživy pro pacienty, kteří ze závažných důvodů nemohou přijímat dostatečné množství stravy, ale trochu přece jen snědí. U jiných způsobů léčby je nemyslitelné, že by si pacient musel hradit denně léčbu, tedy výživu, která je pro něj lékem, v ceně i několika set korun denně.

Jak jsme na tom v Ostrově?

Snažíme se. S vedením nemocnice je dobrá spolupráce. Máme dvě nutriční terapeutky. Jsou samozřejmě v provozu. Když potřebujeme, tak za pacientem dojdou a problém vyřeší. Jde to. Tabulkově máme mít jednu terapeutku, nemocnice otevřela druhou pozici navíc, což beru ohromně pozitivně. Člověk by neměl hodnotit sám sebe, ale myslím, že co se týká boje s podvýživou, tak to u nás v nemocnici neděláme úplně špatně.

Odlišují se zdejší pacienti od zbytku republiky? Je tento kraj odlišný? Ať už se jedná o spektrum chorob nebo péči o vlastní zdraví?

Já myslím, že ne. Nemám přesná čísla, ale podle hovorů s kolegy odjinud jsou si v tomto ohledu všechny regiony velice podobné. Spádovost našeho regionu je necelých 40.000 obyvatel a nemyslím si, že by naše populace tady kolem byla více nebo méně zdravá či zodpovědná proti ostatním regionům. Máme víceméně stejné spektrum pacientů.

Jak se spektrum vašich pacientů změnilo?

To se změnilo hodně. Medicína za těch 35 let, kdy se jí věnuji, udělala v některých oborech obrovské pokroky. Například gastroenterologie, to je můj nejmilejší obor. Navíc jakákoliv léčba je dnes dostupná komukoliv, pokud je indikovaná. Nikdo pacienta nekádruje. Pamatuji doby, kdy část léků byla určena jen pro určitou skupinu lidí, o kterou se staral primář. Okrajové druhy léčby jsou extrémně nákladné, ale v našem systému se dostanou opravdu skoro každému, kdo je potřebuje. My jsme na to zvyklí, ale ve světě to vůbec není samozřejmost, spíše je to naopak. Pacienti, kteří k nám dnes přicházejí, mají mnoho mezioborových problémů. Leckdy velice závažných, které se propojují. To jsou právě pacienti, kteří by dříve byli dávno mrtví.

Jak se za ta léta změnilo postavení interního oboru v nemocnici?

Je zde určitá dynamika. Interna zahrnuje řadu podoborů, které se od ní postupně odštěpily. Třeba nefrologie, gastroenterologie a další. Je to logické, specialisté nechtějí, aby jim do oboru zasahoval někdo z oboru jiného. Dříve byl neurolog, gastroenterolog, kardiolog především internistou. Dnes jsou to specialisté, kteří si pacienty ze systému vybírají. Takže zbývá mnoho pacientů, které nikdo nechce a musí je léčit všeobecný internista.

Jaká je typická choroba pro tuto dobu?

Typická choroba asi není. Typičtí jsou dnes polymorbidní pacienti, kteří mají současně celé spektrum závažných onemocnění, například nemoci srdce, ledvin, mozku, plic a další. Není jednoduché takové situace řešit, protože někdy léky, potřebné k léčbě jednoho orgánového systému, neprospívají tomu druhému, a naopak.

Jak relaxujete?

Mám dva veliké koníčky, sportovní létání a jachting.Kdysi jsem v jachtingu i ve sportovní střelbě nějakou dobu závodil.Oba tyto sporty jsou fascinující záležitosti. Hodně let jsem létal na kluzácích, bez motoru, což se dá přirovnat k plachtění na lodi nebo na prkně. V obou případech se pohybujete prostorem jen za pomoci přírodních sil, které musíte znát, využívat a ovládat, často držet vlastníma rukama. Udržet se ve vzduchu nebo na vodě. Pro radost se také věnuji astronavigaci, tedy určování polohy podle hvězd, mám k tomu i několik sextantů.Dalšími významnými koníčky jsou pak pro mne historie a zbraně, chladné i palné.Jsem také členem Společnosti pro studium japonského meče, díky které jsem byl okouzlen nejen japonskou historií a kulturou, ale i pro mne velmi vzdáleným oborem - metalurgií.Takže když se najde volná chvilka, námětů k aktivnímu odpočinku je spousta.

Pavel Pechoušek